Alergijos diagnostika in vivo

Pagrindinis alergijos diagnostikos in vivo tikslas – identifikuoti alergeną bei patvirtinti, kad sergama alergine liga. Tiriamieji alergenai parenkami pagal anamnezės duomenis. Nors alerginiai mėginiai yra plačiai naudojami, nėra vieningo sutarimo dėl jų atlikimo metodikos, sunku interpretuoti tyrimų rezultatus. Kad procedūros būtų racionalios, tikslinga jas standartizuoti. Negalima mėginių rezultatų vertinti izoliuotai, jie turi koreliuoti su ligos klinika. Alergologijoje seniai įsitvirtino hiperreaktyvumo koncepcija. “Nespecifinio” bronchų reaktyvumo tyrimai taip pat tapo kompleksinio alergologinio tyrimo dalimi.

Atliekant alerginius mėginius, visada turėti paruoštas priemones anfilaksiniam šokui, Kvinkės edemai, dilgėlinei, bronchų spazmui gydyti.

Odos dūrio mėginiai

Tai dažniausiai kasdieninėje alergologo praktikoje atliekami mėginiai. Paprastai jie naudojami inhaliacinės alergijos diagnostikoje, nors gali būti naudojami jautrumui kai kuriems vaistams, baltyminės ir augalinės kilmės medžiagoms nustatyti.

Indikacijos

  • Patvirtinti ar atmesti alergiją.
  • Identifikuoti “kaltą” alergeną.
  • Pademonstruoti pacientui alergeno reikšmę jo ligos pasireiškimui, kai reikia įtikinėti apie alergenų eliminacijos svarbą.

Kontraindikacijos

Absoliučios

  • Nėštumas.
  • Viršutinių kvėpavimo takų ūminė infekcija.
  • Alerginės ligos paūmėjimas.

Santykinės

  • Didelio laipsnio sensibilizacija, buvusios sisteminės alerginės reakcijos.
  • Kitos lėtinės ligos.

Atsargumo sąlygos

  • Mėginiai atliekami remisijos metu.
  • Jei pacientas serga polinoze, mėginiai atliekami ne sezono metu, praėjus bent 6 savaitėms po simptomų išnykimo.

Apribojimai

Mėginiai nerekomenduojami pacientams, vartojantiems antihistamininius vaistus, sergantiems atopiniu dermatitu, esant dermatografizmui, mažesniems nei vienerių metų amžiaus kūdikiams. Mėginiai su maisto alergenais mažai patikimi.

Prieš atliekant alerginius odos mėginius, būtina nutraukti šių vaistų vartojimą:

Vaistas Nutraukti vaisto vartojimą
Pirmos kartos antihistamininiai vaistai 2-4 dienas
Antros kartos antihistamininiai preparatai

Astemizolis

1 savaitę

6-8 savaites

Hidroksizinas 1 savaitę
Tricikliniai anti depresantai 1 savaitę
Ketotifenas 1 savaitę
Imipraminas 4 savaites
Fenotiazinai 2 dienas
Kortikosteroidų tepalų varojimas (tiriamos odos paviršiuje) 2-3 mėnesiai


Trumpi kortikosteroidų kursai, kasdieninis 10 mg prednizolono vartojimas neturi įtakos odos mėginių rezultatams.

Mėginių atlikimas

Odos dūrio mėginiams atlikti yra naudojamos specialios adatos, kurių smaigalio ilgis – 1 mm.

  • Vidinis dilbio paviršius nuvalomas 70°spiritu, palaukiama kol nudžius.
  • Reagentai pradedami lašinti 5 cm atstumu nuo riešo linkio. Pirmiausia lašinamas kontrolinis skystis, prieš jį – histamino 0,01% tirpalas (teigiama kontrolė), toliau 3 cm atstumu – tiriamieji alergenai.
  • Per užlašintus tirpalus steriliomis adatomis duriama statmenai odos paviršiui, pažeidžiant tik epidermį.
  • Reakcija vertinama po 15 minučių. Su liniuote išmatuojamas didžiausias pūkšlės diametras bei jam statmenas diametras, paskaičiuojamas diametro vidurkis (mm). Eritema nematuojama. Reakcija yra teigiama, jei pūkšlė ≥ 3 mm. Jei histamino pūkšlė • 3 mm arba kontrolinio tirpalo pūkšlė ≥ 3 mm, odos dūrio mėginys nevertinamas.
  • Odos mėginiai vertinami pagal histamino pūkšlės dydį.

Reakcijos vertinimas Atitinka histamino pūkšlės dydį
+ 1/4
+ + 1/2
+ + + pūkšlė prilygsta histamino pūkšlei
+ + + + pūkšlė dvigubai didesnė už histamino pūkšlę

Atskirai atžymima, ar pūkšlė su pseudopodijomis.

Įodiniai mėginiai

Įodiniai mėginiai yra 100-1000 kartų jautresni už dūrio mėginius. Tačiau jie reikalauja daugiau laiko sąnaudų, dažniau sukelia sistemines alergines reakcijas, pseudoteigiamas reakcijas. Jeigu naudojami standartizuoti alergenų ekstraktai, įodiniai mėginiai neturi pranašumo prieš dūrio mėginius.

Indikacijos

  • Jeigu yra klinikiniai sensibilizacijos požymiai, o dūrio mėginiai su mažos koncentracijos alergenų ekstraktais yra neigiami.
  • Jeigu neturima didesnės koncentracijos alergenų ekstraktų.

Kontraindikacijos, atsargumo sąlygos tokios pačios, kaip ir atliekant odos dūrio mėginius.

Įodiniams (intrakutaniniams) mėginiams atlikti naudojami sterilūs vienkartiniai 1 ml. švirkštai su mažomis (26 dydžio) adatomis. Į odą įnjekuojama 0,02-0,05 ml. alergeno taip, kad susidarytų maždaug 3 mm diametro “citrinos žievelė”. Taip pat atliekami 2 kontroliniai mėginiai: kontroliniu tirpalu be alergeno ir 0,001% histamino chlorido tirpalu.

Reakcija neigiama, jei papulės ir eritemos diametras mažesni nei 5 mm.

Teigiamos reakcijos vertinimo būdai yra keli:

  • Papulė ≥ 7mm.
  • Eritemos didžiausio skersmens ir jam statmeno skersmens suma yra ≥ 50 mm.
  • Papulė tokio pat dydžio kaip ir histamino sukelta papulė (vertinama 3+ ir t.t.(žr.dūrio mėginius).
Aplikaciniai odos mėginiai

Šiuo mėginiu aplikacijos vietoje siekiama sukelti lokalų dermatitą, primenantį ligonio odos pažeidimą.

Indikacijos

  • Patvirtinti kontaktinę alergiją.
  • Nnustatyti kontaktinį alergeną.
  • Patvirtinti profesinės ligos diagnozei.

Kontraindikacijų nėra.

Atsargumo sąlygos

Atlikti mėginius, kai nebėra bėrimų.

Nerekomenduojama tyrinėti ligonio, jei vartoja antihistamininius vaistus ar sisteminius kortikosteroidus.

Naudojamos standartinės alergenų sistemos (su standartinės koncentracijos alergenais): TRUE TEST, AL-test ir kt. Diagnostiniai alergenai sugrupuoti į standartines serijas. Yra gaminamos ir specialiems diagnostiniams tikslams skirtos alergenų serijos: alergijai konservantams, kosmetinėms medžiagoms, gumai, cheminėms medžiagoms, plastmasei, vietinio poveikio vaistams, tekstilės dažams, stomatologinėms medžiagoms, kvapnioms medžiagoms nustatyti.

Mėginių atlikimas

Ant nepažeistos odos, dažniausiai nugaros srityje (nors galima ir dilbio priekiniame paviršiuje) užklijuojama alergenų sistema (susidedanti iš lopinėlių arba Suomių kamerų su įvairiais alergenais). Vienu metu galima uždėti 20-60 medžiagų. Alergenai laikomi uždėti 48 valandas. Mėginiai vertinami praėjus 48, 72, 120 val. po uždėjimo (privalomas reakcijos vertinimas po 48 valandų, tačiau rekomenduojama reakciją vertinti bent 2 kartus, pvz., po 48 ir 72 valandų).

Mėginiai vertinami pagal šiuos kriterijus:

 

Odos reakcija
Reakcijos vertinimas
Oda nepakitusi neigiama  ( – )
Eritema tik lopo uždėjimo vietoje gali būti ir nespecifinė iritacija (±)
Eritema ir edema silpna ( + )
Ryški eritema, edema, pūslelės Stipri (++)
Eritema, edema, susiliejančios pūslelės, bulos Labai stipri reakcija (+++)

Alerginei reakcijai būdingi odos pokyčiai, išplitę už lopo uždėjimo vietos.

Provokaciniai nosies mėginiai (PNM)

Nosies gleivinė yra ideali vieta alerginėms provokacijoms atlikti. Iš nosies prieangio gerai matyti priekinė apatinės nosies kriauklės dalis, todėl rekomenduojama po ja uždėti alergeno. Galima uždėti impregnuoto alergenu popieriaus diskelį, užlašinti alergeno mikropipete, įkvėpti alergeno per nosį iš dozuoto sausų miltelių inhaliatoriaus, įpurkšti alergeno apatinės nosies kriauklės kryptimi iš dozuoto purkštuvo su balionėliu. Alergeno purškimo ar lašinimo metu paprašyti pacientą trumpam sulaikyti kvėpavimą, kad neįkvėpti alergeno į apatinius kvėpavimo takus. Po to rekomenduojama ramiai iškvėpti pro nosį.

PNM metu vertinami atsiradę alergijos simptomai, nosies gleivinei apžiūrėti atliekama priekinė (esant galimybei, ir užpakalinė) rinoskopija. Nosies pralaidumo pokyčiams vertinti rekomenduojama aktyvi priekinė rinomanometrija arba akustinė rinometrija.

Didžiausios įkvėpimo srovės matavimas PIF-metru yra paprastesnis ir labiau prieinamas metodas nosies gleivinės atsakui tirti, tačiau dėl forsuotų manevrų pro nosį galimi refleksiniai pokyčiai, todėl šis metodas mažiau tikslus.

PNM metu atsiradusių alergijos požymių vertinimas balais

Požymis

Balai

0 1 2
Nosies sekrecija nėra vidutinė stipri
Nosies niežulys nėra vidutinis stiprus
Nosies dirginimas (čiaudulys) 0-2 kartai 3-5 kartai >5 kartai
Lydintys simptomai nėra akių ir gerklės niežėjimas, ašarojimas, krenkštimas konjunktivitas

dilgėlinė

kosulys, dusulys


PNM indikacijos

  • Nustatyti alergeno ar nespecifinės medžiagos vaidmenį ligonio simptomų (rinito) pasireiškimui.
  • Patvirtinti, kad nosies gleivinėje vyksta ankstyvos, vėlyvos ar uždelstos alerginės reakcijos, t.y. sensibilizacijai nustatyti.
  • Profesinei alergijai nustatyti.
  • Gydymo efektyvumui vertinti. PNM – būtini, jei planuojama specifinė imunoterapija.

PNM kontraindikacijos

Absoliučios

  • Nėštumas.
  • Viršutinių kvėpavimo takų ūminė infekcija.
  • Bronchinės astmos paūmėjimas.
  • Mažiau nei prieš 2 paras atliktas teigiamas PNM.

Santykinės:

  • Didelio laipsnio sensibilizacija, buvusios sisteminės alerginės reakcijos.
  • Kitos lėtinės ligos.

Atsargumo sąlygos:

  • PNM atliekami remisijos metu, kai nėra simptomų ar jie minimalūs.
  • Jei pacientas serga polinoze, PNM atliekami ne sezono metu, praėjus bent 6 savaitėms po simptomų išnykimo.

Prieš atliekant PNM, būtina nutraukti šių vaistų vartojimą:

Vaistas Negalima vartoti vaisto
Intranazaliniai kromonai 3 dienas

Intranazaliniai kortikosteroidai

14 dienų
Intranazaliniai α-adrenomimetikai 1 dieną
Geriamieji kortikosteroidai (prednizolono >10 mg) 7 dienas
Geriamieji antihistamininiai vaistai:
Cetirizinas, feksofenadinas, loratadinas, mizolastinas, terfenadinas 3 dienas
Astemizolis 21 dieną
Nesteroidiniai analgetikai 7 dienas
Centrinio poveikio antihipertenziniai vaistai (rauvolfijos alkaloidai, guanetidinas, α-metildopa, klonidinas) 21 dieną
Tricikliniai antidepresantai 21 dieną


NPM atlikimas

  • Būtina, kad ligonis 10-30 minučių adaptuotųsi kambario temperatūroje.
  • Tada atliekama priekinė rinoskopija bei pradinė rinomanometrija (RMM).
  • Į nosį įpurškiama ar įlašinama kontrolinio tirpalo.
  • Po 10 min pertraukos vėl atliekama priekinė rinoskopija bei kontrolinė RMM.

Jei RMM srovė sumažėja 20% ir daugiau, provokacinis mėginys nutraukiamas.

  • Į nosį įpurškiama ar įlašinama alergeno (1:100, tai atitinka 1000 SQ vienetų).
  • Po 10 min pertraukos vėl atliekama priekinė (ir užpakalinė) rinoskopija bei RMM.

Jei alergijos simptomus atitinkančių balų skaičius 3 bei RMM srovė sumažėja 40% ir daugiau, provokacinis mėginys yra teigiamas, tyrimas nutraukiamas.

  • Į nosį įpurškiama ar įlašinama alergeno (1:10, tai atitinka 10 000 SQ vienetų).
  • Po 10 min pertraukos vėl atliekama priekinė (ir užpakalinė) rinoskopija bei RMM.

Jei alergijos simptomus atitinkančių balų skaičius 3 bei RMM srovė sumažėja 40% ir daugiau, provokacinis mėginys yra teigiamas, tyrimas nutraukiamas.

  • Į nosį įpurškiama ar įlašinama alergeno (1:1, tai atitinka 100 000 SQ vienetų).
  • Po 10 min pertraukos vėl atliekama priekinė (ir užpakalinė) rinoskopija bei RMM.

Jei alergijos simptomus atitinkančių balų skaičius 3 bei RMM srovė sumažėja 40% ir daugiau, provokacinis mėginys yra teigiamas.

Jei RMM srovė sumažėja 20-39%, tačiau alergijos simptomus atitinkančių balų skaičius 3, mėginį taip pat galima laikyti teigiamu.

Provokacinis mėginys neigiamas.

Bronchų reaktyvumo tyrimo metodai

Bronchų hiperreaktyvumas (BHR) – tai polinkis bronchokonstrikcinėms reakcijoms nuo palyginti silpnų dirgiklių, kurie sveikiems asmenims nesukelia didesnio bronchų spindžio susiaurėjimo. BHR pasireiškia kosuliu, švokštimu ar dusulio priepuoliu, įkvėpus šalto oro, garų, tabako dūmų, aštrių kvapų, dulkių, buityje naudojamų aerozolių, taip pat po fizinio krūvio.

Bronchų reaktyvumas tiriamas, atliekant standartinius provokacinius mėginius su cholinerginėmis medžiagomis (metacholinu, karbacholinu, acetilcholinu), histaminu, adenozinu, hipertoniniais, hipotoniniais tirpalais, fiziniu krūviu, šaltu ir sausu oru, alergenais, profesinėmis sensibilizuojančiomis medžiagomis.

Pagal bronchų obstrukcijos sukėlimo mechanizmą provokaciniai dirgikliai yra skirstomi į tiesioginius ir netiesioginius. Tiesioginiai bronchokonstriktoriai (metacholinas, histaminas) veikia tiesiai į bronchų lygiuosius raumenis, o netiesioginiai dirgikliai (adenozinas, hipotoniniai ir hipertoniniai tirpalai, fizinis krūvis, šaltis) sukelia bronchų spazmą veikdami kvėpavimo takų gleivinės uždegimo ląsteles (skatindami endogeninių bronchokonstrikcinių mediatorių išskyrimą) arba per neurogeninius mechanizmus. Bronchokonstrikciniai dirgikliai taip pat skirstomi į sensibilizuojančiuosius (alergenai) ir nesensibilizuojančiuosius (cholinerginės medžiagos, histaminas, adenozinas, fiziniai dirgikliai). Po provokacijos specifiniu alergenu kvėpavimo takų gleivinėje paryškėja uždegimas, gali padidėti jautrumas kitiems dirgikliams (tai nebūdinga nesensibilizuojantieiems dirgikliams). Nors reaktyvumas nesensibilizuojantiems dirgikliams vadinamas “nespecifiniu”, šio termino reikėtų atsisakyti, nes bronchų konstrikcinis atsakas į įvairias farmakologines medžiagas ir fizinius faktorius vis dėlto yra skirtingas, t. y. specifinis.

Bronchokonstrikcinis dirgiklis pasirenkamas atsižvelgiant į tyrimo tikslą.

Tiek klinikinėje praktikoje, tiek moksliniuose tyrimuose labiausiai paplitę inhaliaciniai mėginiai su metacholinu ir histaminu. Tiriant su histaminu ir metacholinu gaunami panašūs tyrimo rezultatai, tačiau šie mėginiai negali visiškai pakeisti vienas kito.

1.Provokaciniai mėginiai su cholinerginėmis medžiagomis ir histaminu.

Tyrimo indikacijos

1.Atmesti arba patvirtinti bronchinės astmos diagnozę ankstyvose bronchinės astmos vystymosi stadijose, kai yra normalūs spirometriniai duomenys.

2.Objektyviai patvirtinti pakitusį bronchų reaktyvumą, kai reikia nustatyti tinkamumą darbui, ypač dirbant kenksmingose sąlygose.

3.Nustatyti sensibilizuojančių medžiagų poveikį bronchų reaktyvumui.

4.Stebėti ilgalaikės bronchinės astmos terapijos efektyvumą.

Tyrimo kontraindikacijos

Absoliučios

1.Sunki bronchų obstrukcija (FEV1<1,2 l).

2.Neseniai persirgtas miokardo infarktas (< 3 mėn.).

3.Neseniai buvęs ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas (< 3 mėn).

4.Arterijų aneurizmos.

5.Ligonio nesugebėjimas suvokti tyrimo esmės, atlikimo technikos.

6.Cholinerginė dilgelinė (mėginiams su cholinerginėmis medžiagomis).

Santykinės

1.Spirometrijos sukeliama kvėpavimo takų obstrukcija.

2.Vidutinio sunkumo kvėpavimo takų obstrukcija (FEV1 < būtinojo FEV1-3SD, kai absoliutus FEV1<1,5 l).

3.Neseniai persirgta ūmi respiracinė infekcija (<2 sav.).

4.Bronchinės astmos paūmėjimas.

5.Hipertenzija.

6.Nėštumas.

7.Epilepsija.

Tyrimo sąlygos

1.Gydytojo priežiūra visą tyrimo laiką.

2.Prieš mėginį tyrimo lape atžymėti:

 a)buvusį kontaktą su alergenu,

 b)gaunamą gydymą (kokius ir kiek vaistų vartojo, kada skirta paskutinė dozė).

3.Turi būti nutraukti bronchus plečiantys vaistai, atsižvelgiant į jų veikimo trukmę (trumpo veikimo β2 agonistai, anticholinerginiai vaistai, ksantinai – 8-12 val., prilginto veikimo – 48 valandas).

4.Turi būti nutraukti antihistamininiai vaistai (išskyrus mėginius su cholinerginėmis medžiagomis) prieš 4 dienas iki tyrimo (prieš 6 sav., jei vartojo astemizolį), kromonai – prieš 24 val. iki tyrimo.

5.Nebūtina nutraukti gydymo inhaliaciniais kortikosteroidais, tačiau reikia į tai atsižvelgti interpretuojant provokacinio mėginio rezultatus.

6.Prieš tyrimą paaiškinti ligoniui tyrimo esmę.

7.Mėginį nutraukti atsiradus dusuliui.

8.Tyrimo kambaryje turėti priemones dusulio priepuoliui nutraukti.

9.Po tyrimo ligonį galima išleisti tik atsistačius jo kvėpavimo funkcijai.

10.Rekomenduojama patalpa su ištraukiamąja ventiliacija (jei inhaliatoriuje nėra filtro, sulaikančio biologiškai aktyvias medžiagas, esančias iškvėpiamame ore).

Reikalingi aparatai ir reagentai  

1.Aparatas kvėpavimo funkcijai tirti.

Rekomenduojama tirti kvėpavimo takų atsaką, matuojant FEV1 spirometru.

2.Inhaliatorius.

Rekomenduojami suspausto oro inhaliatoriai (nebulizatoriai), purškiantys 1- 4 μ diametro aerozolio daleles. Svarbus ne tik aerozolio dalelių dydis, bet ir jų kiekis. Todėl inhaliatoriai turi būti kalibruojami, kontroliuojama jų išeiga.

3.Ruošiami įvairių koncentracijų dirgiklio tirpalai:

0,03; 0,06; 0,125; 0,25; 0,5; 1; 2; 4; 8; 16 mg/ml.

  1. 5 g metacholino chlorido ištirpinami 45 ml fiziologinio tirpalo: gaunamas 100 mg/ml metacholino tirpalas. Tirpalas filtruojamas 0,22 μm filtru ir supilamas į sterilų indelį.
  2. 32 mg histamino difosfato ištirpinami 1000 ml buferinio tirpalo: gaunamas 32 mg/ml histamino difosfato tirpalas. Histamino difosfatas skiedžiamas šiuo buferiniu tirpalu:

NaH2PO4 1,808 g  ( arba NaH2PO4 ▪2H2O  2,35g)

NaH2PO4   7,576g  ( arba NaH2PO4▪12H2O  19,11g)

NaCl        4,400g

H2O    (pH 7,4) iki 1000 ml.

Skiedžiant tirpalą per pusę, gaunamos reikalingos koncentracijos. Histamino ir metacholino koncentruotus tirpalus galima laikyti šaldytuve (+4°C) iki 3 mėn.

Metodai

Rekomenduojami 3 standartizuoti bronchų reaktyvumo tyrimo metodai: “įprastinio kvėpavimo”, dozimetrinis, Yan.

Metodo pasirinkimą apsprendžia turimas aerozolio purškimo aparatas bei tyrimo tikslai (klinikiniai ar epidemiologiniai).

1.”Įprastinio kvėpavimo“ metodas.

Naudojami suspausto oro inhaliatoriai, 2 min. pastoviai purškiantys aerozolį. Jie nukalibruojami taip, kad išeiga siektų 0,13 ml/min. Užspaudus nosį spaustuku, įprastai kvėpuojant (kvėpuojamojo tūrio apimtyje ) per burną 2 min. inhaliuojamas aerozolis.

Iš pradžių inhaliuojamas tirpalo skiediklis, po to – didėjančių koncentracijų tirpalai: 0,03; 0,06; 0,125; 0,250; 0,5; 1;  2; 4; 8; 16 mg/ml. Tarp atskirų inhaliacijų turi būti 5 min. pertrauka. Prieš tyrimą ir po kiekvienos inhaliacijos praėjus 30 bei 90 sek. tiriama kvėpavimo funkcija. Tyrimas nutraukiamas, jei FEV1 sumažėjo 20% ir daugiau nuo pradinio dydžio.

Patyręs gydytojas gali sutrumpinti tyrimą atsižvelgdamas į:

1) kvėpavimo funkciją tyrimo pradžioje, 2) kvėpavimo takų reakciją į skiediklio inhaliaciją, 3) gaunamą gydymą.

I.Galima pradėti tyrimą nuo 0,125-2 mg/ml tirpalų inhaliacijos, jei:

  1. FEV1/VC > 80% ir FEV1 > 70% būtinojo dydžio,
  2. FEV1 sumažėja < 10% po skiediklio inhaliacijos,
  3. bronchinė astma yra kontroliuojama.

Esant šioms sąlygoms pradinė koncentracija parenkama atsižvelgus į gaunamą gydymą:

Vartojami vaistai Pradinė dirgiklio tirpalo koncentracija mg/ml
Gliukokortikoidai 0,125
Bronchodiliatatoriai vartojami kasdien 0,25
Bronchodiliatatoriai vartojami epizodiškai (< 1 k. per dieną) 1
Vaistų nevartoja 2

 

II.Pradėti tyrimą nuo 0,03-0,125 mg/ml tirpalų inhaliacijos, jei:

a)FEV1/VC < 80 % ar  FEV1< 70 % būtinojo dydžio,

b)FEV1 sumažėja < 10 % po skiediklio inhaliacijos,

c)bronchinė astma yra kontroliuojama.

Esant šioms sąlygoms, pradinė koncentracija parenkama atsižvelgus į gaunamą gydymą:

Vartojami vaistai Pradinė dirgiklio tirpalo koncentracija mg/ml
Gliukokortikoidai (geriamieji ar inhaliaciniai) 0,03
Kiti vaistai 0,125
Vaistų nevartoja 0,125

 

III. Jei po skiediklio inhaliacijos FEV1 sumažėjo 10 % ir daugiau arba astmos simptomai yra nekontroliuojami, visiems ligoniams pradėti tyrimą nuo mažiausios dirgiklio koncentracijos (0,03 mg/ml).

  1. Jei po pradinės dirgiklio inhaliacijos FEV1 nesumažėjo (< 5% ), jei neatsirado klinikinių bronchų konstrikcijos požymių ( kosulio, švokštimo, sunkumo krūtinėje), vieną dirgiklio koncentraciją galima praleisti. Jei po sekančios dirgiklio inhaliacijos vėl neatsirado minėti požymiai, galima praleisti dar vieną koncentraciją ir t.t. Jei atsirado klinikiniai bronchų konstrikcijos požymiai ar FEV1 sumažėjo >5%, negalima praleisti nei vienos koncentracijos tirpalo inhaliacijos.
  1. Dozimetrinis metodas.

Naudojami suspausto oro inhaliatoriai su dozimetrais, tiekiančiais aerozolį tik įkvėpimo metu. Inhaliatoriai nukalibruojami taip, kad vieno įkvėpimo metu būtų įpurškiami 9 μl tirpalo. Kiekvienos koncentracijos tirpalą reikia įkvėpti giliai (įkvėpimo talpos apimtyje, įkvepiant per 5 s.), atliekami 5 įkvėpimai (be pertraukos kvėpuojant per burną, kvėpavimo sulaikyti nereikia). Mėginių atlikimo tvarka, tirpalų koncentracijos, intervalai tarp atskirų koncentracijų inhaliavimo – gali būti tokie patys, kaip ir tiriant pirmuoju metodu. Tačiau galima naudoti ir tik 2 koncentracijų tirpalus ( pvz., 2 mg/ml ir 10 mg/ml), o inhaliuojamą dozę didinti padidinant atitinkamos koncentracijos tirpalo įkvėpimų skaičių. Tiriant dozimetriniu metodu taupiau naudojami reagentai, nes tikslesnė dozuotė.Tačiau tiek I-ojo, tiek II-ojo metodo rezultatai tarpusavyje koreliuoja ir abu metodai yra pripažįstami.

Rezervuarinis metodas – vienas iš dozimetrinio metodo variantų. Naudojami suspausto oro inhaliatoriai (Pari Provokationtest I, Pari Provokationtest II), purškiantys reikiamą aerozolio dozę į 10 l talpos plastmasinį rezervuarą. Pacientas turi inhaliuoti šią dozę iš rezervuaro labai lėtai (per 5-7 sekundes), atlikdamas įkvėpimo gyvybinės plaučių talpos (IVC) veiksmą. Po to, jei tai įmanoma, rekomenduojama trumpam sulaikyti kvėpavimą ir normaliai iškvėpti. Inhaliuojama tol, kol rezervuaras ištuštės.

Kasdieninėje praktikoje patogiau atlikti mėginį su iš anksto paruoštais dviejų koncentracijų tirpalais, mėginio metu keičiant tik įkvepiamo aerozolio tūrį:

Metacholino koncentracija (mg/ml) Aerozolio tūris
1 2,5
1 5
1 10
5 5
5 10

 

Metodas patogus dėl taupaus reagentų naudojimo, tikslios dozuotės, esantys vožtuvai atskiria oro srovės įkvėpimo ir iškvėpimo srautus, filtras sugeria iškvėpimo srovėje esančias biologiškai aktyvias medžiagas, neleidžia joms patekti į aplinką (tyrimo kambaryje nebereikalinga ištraukiamoji ventiliacija).

  1. Yan metodas.

Paplitęs epidemiologiniuose tyrimuose. Naudojami 5 nukalibruoti “De Vilbiss 40” rankinio valdymo purkštuvai, į kuriuos įpilti skirtingų koncentracijų tirpalai: skiediklis, 3,15; 6,25; 25; 50 mg/ml dirgiklio. Ištyrus pradinę kvėpavimo funkciją, gilaus įkvėpimo pradžioje nuspaudžiamas balionėlis ir ligoniui įpurškiamas aerozolis (2,2-3,8 μl). Liepiama 3 sek. sulaikyti alsavimą, o po 60 sek. tiriamas FEV1. Įkvėpimų skaičių apsprendžia pasirinkta dirgiklio dozė.

Tyrimo rezultatų išraiška ir interpretacija

Išeities tašku pasirenkama mažiausia, tačiau techniškai teisingai atlikta FEV1 reikšmė, nustatyta po skiediklio inhaliacijos. Kvėpavimo takų reakcija į dirgiklį išreiškiama  procentiniu FEV1 sumažėjimu nuo išeities taško. Dozė arba koncentracija, sukėlusi 20 % ir didesnį FEV1 sumažėjimą, vadinama slenkstine. Tiksliau mėginio rezultatai išreiškiami, apskaičiuojant provokacinę koncentraciją-PC20 (tiriant I-uoju metodu) ar provokacinę dozę-PD20 (tiriant II-uoju, t.y.dozimetriniu metodu) iš “koncentracijos ir kvėpavimo takų atsako” (arba “dozės ir kvėpavimo takų atsako”) kreivės:   

Brėžiant šias kreives, rekomenduojama koncentracijų (dozių) reikšmes atidėti pusiaulogaritminėje skalėje.

PD20 galima apskaičiuoti:  

PD20 = antilog {logD1 + (logD2-logD1) (20-R1)/(R2-R1) }

D1=paskutinė dozė, sukėlusi <nei 20 % FEV1 sumažėjimą,

D2= dozė, sukėlusi didesnį nei 20% FEV1 sumažėjimą,

R1= FEV1 sumažėjimas po D1,

R2= FEV1 sumažėjimas po D2.

PD20 ir PC20 atspindi kreivės poziciją ir yra bronchų jautrumo indeksas. PC20<8mg/ml ir PD20<7,8 μmol rodo padidėjusį bronchų jautrumą (bronchų hiperreaktyvumą plačiąja prasme). Kreivės šlaito statumas atspindi bronchokonstrikcinės reakcijos intensyvumą arba greitį, t.y. hyperreaktyvumą siaurąja prasme. Praktikos gydytojams svarbesnis PC20, PD20 nustatymas. Bronchų hyperreaktyvumą (padidėjusį jautrumą) galima suskirstyti į 3 laipsnius:

lengvas-PC20≥2 mg/ml,

vidutinis-PC20<2mg/ml,bet ≥ 0,2 mg/ml,

aukštas-PC20<0,2mg/ml.

II.Provokaciniai inhaliaciniai mėginiai su adenozinu

Tyrimo indikacijos, kontraindikacijos, atlikimo sąlygos, aparatūra, tyrimo metodai tokie patys kaip ir mėginių su metacholinu bei histaminu. Pagrindinis tirpalas paruošiamas ištirpinant 2g adenozino 5’monofosfato 5 ml fiziologinio tirpalo, po to šis tirpalas dvigubai skiedžiamas iki reikalingos koncentracijos. Duodama inhaliuoti didėjančiomis koncentracijomis 0,09-400 mg/ml adenozino 5’monofosfato tirpalo.

III.Provokaciniai inhaliaciniai mėginiai su alergenais

Kvėpavimo takų reakcija į alergenus yra sudėtingesnė už reakcijas į kitus bronchų konstrikciją provokuojančius veiksnius.Ši reakcija gali pasireikšti 3 etapais:

  1. ankstyva bronchų konstrikcine reakcija, labiausiai išreikšta po 10-20 min. ir praeinančia per 90-120 min.;
  2. vėlyva bronchų konstrikcine reakcija, atsirandančia tarp 3 ir  8 val. po alergeno inhaliacijos;
  3. bronchų reaktyvumo histaminui ar metacholinui padidėjimu, pasireiškiančiu po 3 val. ir besitęsiančiu keletą dienų ar savaičių.

Bronchų reaktyvumo padidėjimas atspindi alergeno sukeltą uždegimą, susijusį su vėlyva bronchų konstrikcine reakcija.

Tyrimo indikacijos

1.Etiologinei bronchinės astmos diagnozei patvirtinti.

2.Bronchų sensibilizacijai nustatyti.

3.Imunoterapijos efektyvumui vertinti.

4.Naujų vaistų nuo astmos efektyvumui tirti.

5.Bronchinės astmos patogenezei tyrinėti.

Inhaliaciniai mėginiai su alergenais yra svarbūs tyrinėjant bronchinės astmos patogenezę, naujų,ypač profilaktinių, vaistų efektyvumą, tačiau šių mėginių klinikinė reikšmė yra ribota (dėl galimų pavojingų šalutinių reakcijų). Jie yra rekomenduojami etiologiniam alergenui nustatyti abejotinais atvejais, kai nesutampa anamnezės ir kitų alerginių mėginių (odos mėginių, tyrimų in vitro) duomenys (pvz., kai pacientas serga astma ir yra nedidelio laipsnio sensibilizacija).

Tyrimo kontraindikacijos, tyrimo atlikimo sąlygos, aparatūra tokios pačios, kaip ir atliekant mėginius su farmakologinėmis medžiagomis.

Šių mėginių negalima atlikti, jei anksčiau yra buvusios sunkios ar sisteminio pobūdžio alerginės reakcijos. Turi praeiti 6 savaitės po ūmios virusinės kvėpavimo takų infekcijos ar vakcinacijos, keletas mėnesių po profesinių alergenų ekspozicijos, bent 1 savaitė po buvimo didelio užterštumo aplinkoje. Dėl galimų vėlyvųjų alerginių reakcijų tikslinga atlikti tyrimą stacionare, būtina gauti informuoto ligonio sutikimą šio tyrimo atlikimui.

Būtų idealu, jei pacientas nevartotų vaistų nuo alerginio uždegimo 4-6 savaites. Rekomenduojama nutraukti gliukokortikoidų vartojimą 7dienas, kromonų – bent 24 valandas.

Papildomos atsargumo priemonės

1.Tyrimo kambaryje reikia turėti inhaliacinių ir intraveninių bronchodiliatatorių, intraveninių gliukokortikoidų, epinefrino, antihistamininių vaistų, deguonies.

2.Ligonis turi būti stebimas mažiausiai 8 val., o PEF sekamas – 24 val. (dėl galimų vėlyvujų alerginių reakcijų).

Tirpalų paruošimas

Alergeno ekstraktui keliami šie reikalavimai:

1.Ekstrakte turi būti visi alergeno komponentai.

2.Ekstrakte alergeno komponentai turi būti tam tikru santykiu.

3.Alergenas turi būti grynas.

4.Ekstrakte neturi būti dirginančių medžiagų, glicerolio.

Rekomenduojami standartizuoti komerciniai alergenai, kurių koncentracija 10 000 BU (biologinių vienetų) arba 10 HEP (dūrio metodu nustatytų histamino ekvivalentų) 1 ml. Tam, kad užtikrinti tirpalų stabilumą, alergenai skiedžiami prieš pat mėginio atlikimą. Skiedžiami steriliu izotoniniu NaCl tirpalu, turinčiu savo sudėtyje 0,5% fenolio. Iš pradžių praskiedžiama santykiu 1:8 (didžiausia inhaliuojamo alergeno koncentracija), po to skiedžiant dvigubai gaunamos visos kitos reikalingos alergeno koncentracijos:  1:16; 1:32; ;1:1024.

Naudojami nukalibruoti suspausto oro inhaliatoriai, kurių išeiga 0,13 ml/min.Turi būti uždara aerozolio tiekimo sistema, kad išvengti nereikalingos alergeno ekspozicijos ir personalo įsijautrinimo.

Rekomenduojami trys provokacinių tyrimų su alergenais metodai:

1.”Įprastinio kvėpavimo” metodas, kai kvėpuojamojo tūrio apimtyje inhaliuojamas pastoviai tam tikrą laiką alergeno aerozolis.

  1. Dozimetrinis

3.Sausų alergeno miltelių inhaliacija sausų miltelių individualiu inhaliatoriumi.   

1.Įprastinio kvėpavimo metodas

Tyrimo eiga

Ligonis tiriamas 2 dienas.

Pirma diena (kontrolinė):

Kontrolinis tyrimas reikalingas nustatyti, ar nėra spirometrijos sukeliamo FEV1 sumažėjimo, kokia reakcija į skiediklį, kokie FEV1 paros svyravimai (į juos reikia atsižvelgti vertinant vėlyvąsias alergines reakcijas). Šie svyravimai turi būti mažesni nei 10%.

Ligoniui duodama inhaliuoti skiediklio aerozolio 3 kartus po 2 min. su 10 min. pertraukomis. FEV1 išmatuojamas 3 kartus prieš pradedant tyrimą, 2 kartus po kiekvienos inhaliacijos praėjus 10 ir 20 min. Pirmąją valandą po paskutinės skiediklio inhaliacijos FEV1 matuojamas kas 10 min. Po to FEV1 išmatuojamas praėjus 90 min. ir 2 val. po paskutinės inhaliacijos bei matuojamas kas valandą, kol praeina 8 val. po paskutinės inhaliacijos.

Parenkama pradinė alergeno koncentracija:

  1. Ligoniui atliekami odos dūrio mėginiai su įvairiomis tiriamo alergeno koncentracijomis, ir atžymima, kuri koncentracija sukėlė 2 mm odos reakciją arba 2 mm didesnę reakciją už kontrolę. Pradinė inhaliuojamo alergeno koncentracija turi būti 2-3 praskiedimais mažesnė už koncentraciją, sukėlusią odos reakciją.
  2. Tiksliau parenkama pradinė inhaliuojamo alergeno koncentracija, jei kontrolinę dieną, praėjus 8 val. po skiediklio inhaliacijos, atliekamas provokacinis mėginys su histaminu arba metacholinu. Atsižvelgiant į reaktyvumą metacholinui ir į alergeno koncentraciją, sukėlusią 2 mm odos reakciją, prognozuojama inhaliuojamo alergeno koncentracija, galinti sukelti 20% FEV1 sumažėjimą:

10log(PC20allergeno) = 0,69⋅10log(PC20histamino⋅SS)

SS – odos jautrumas,išreikštas mažiausia alergeno koncentracija, sukėlusia 2 mm odos pūkšlės susidarymą.

Parenkama pradinė alergeno koncentracija, 2-4 koncentracijomis mažesnė už apskaičiuotą.

Antra diena    

  1. Ligoniui 3 kartus išmatuojamas FEV1 ir duodama 2 min. inhaliuoti pradinės koncentracijos alergeno aerozolio. Po 20 min. vėl matuojamas FEV1. Jei FEV1 pokyčiai mažesni nei 10%, duodama inhaliuoti sekančios koncentracijos alergeno tirpalą. Sekant FEV1, kas 20 min. duodama inhaliuoti vis didesnės koncentracijos alergeno tirpalo, kol FEV1 sumažėja ≥ 15% arba kol pasiekiama didžiausia jo koncentracija (5000 BU/ml). Atsiradus bent menkiausiems bronchų konstrikcijos požymiams, tyrimą nutraukti. Po mėginio sekti FEV1 8 val. pagal tą pačią schemą, kaip ir kontrolinę dieną (kad nustatytume vėlyvas reakcijas ). Jei domina tik ankstyvos reakcijos, iš karto po šių reakcijų galima skirti β2-agonistus ar gliukokortikoidus. Ligoniui raštu pateikiamos rekomendacijos kaip gydytis 24 val. po tyrimo.

II.Galima atlikti mėginį inhaliuojant fiksuotos pradinės koncentracijos alergeno tirpalą (80 BU/ml). Po pradinės koncentracijos inhaliacijos gali būti skiriamos dar 3 penkis kartus didėjančių koncentracijų (400, 2000, 10 000 BU/ml) inhaliacijos. Inhaliuojama 60 sekundžių įprastinio kvėpavimo ritmu. Paskaičiuojama inhaliuoto alergeno dozė (pagal inhaliatoriaus išeigą). Kvėpavimo funkcija matuojama tuoj po inhaliacijos bei po jos praėjus 15 minučių. Jei FEV1 nesumažėjo, sekanti alergeno dozė inhaliuojama po 20 minučių.

2.Dozimetrinis metodas.

Nustatoma ne provokacinė koncentracija, bet provokacinė dozė. Dozimetras išpurškia į kvėpavimo takus tikslią alergeno dozę. Pradinė alergeno dozė parenkama kaip ir “įprastinio kvėpavimo” metodu . Dozė dvigubinama kas 20 min. Dozė nebedidinama, jei FEV1 sumažėjo 15% ir daugiau. Didžiausia dozė, kurią rekomenduojama inhaliuoti, gali būti 8 kartus didesnė už pradinę apskaičiuotą dozę.

3.Sausų alergenų inhaliacijos metodas.    

Liofilizuotas alergenas būna kapsulėse ir inhaliuojamas sausų miltelių inhaliatoriais taip, kaip natrio kromoglikatas, β2-agonistai ar kortikosteroidai. Dozės dvigubinamos kas 20 min., kol pasiekiama didžiausia leistina koncentracija ar sumažėja FEV1 15 % ir daugiau.  

Tyrimo rezultatai išreiškiami didžiausiu FEV1 sumažėjimu ankstyvosios ir vėlyvosios alerginės reakcijos metu (lyginant su FEV1 po skiediklio inhaliacijos). Pagal dozės ir atsako kreivę galima paskaičiuoti ir PD20.

Provokaciniai oraliniai mėginiai (POM)

POM gali būti:

  • atviras, kai ir gydytojas, ir pacientas žino, koks maisto produktas yra bandomas,
  • viengubai aklinas, kai tik gydytojas žino apie bandomą maisto produktą,
  • dvigubai aklinas ir placebo kontroliuojamas, kai nei gydytojas, nei pacientas nežino apie bandomo produkto turinį (tai gali būti nepermatomoje kapsulėje esantis natūralus maisto produktas arba liofilizuotas preparatas).

Indikacijos

  • Patvirtinti konkretaus maisto produkto netoleravimą.
  • Nustatyti su IgE mechanizmais susijusią sensibilizaciją maistui (dvigubai aklinu, placebo kontroliuojamu metodu).
  • Nustatyti jautrumą aspirinui, sulfitams ir kitiems geriamiems preparatams, nesusijusiems su IgE mechanizmais.

Atviro POM atlikimas

Vartojami produktai, kuriuos pacientas valgo ar norėtų valgyti. Produktai vartojami virti (įvairios košės, virtos vandenyje be pieno, cukraus, mėsos ir kt.) arba žali (vaisiai, daržovės). Geriau būtų, kad bandomojo produkto pacientas nebūtų gavęs keturias dienas. Pradėti bandyti produktą, kuris rečiausiai sukelia iškreiptą reakciją. Kiekvieną dieną tiriamas vienas naujas produktas iki bandomųjų pusryčių. Ligonis atidžiai apžiūrimas, atkreipiamas dėmesys į šokinio organo būklę. Bandomojo produkto suvalgoma tiek, kiek jo valgoma įprastai. Jei tikimasi, jog bandomasis produktas sukels alerginę reakciją, tai ligonis jį turi suvalgyti per kelis kartus, darant 30 min. pertraukas. Po POM pacientas stebimas visą parą. Dažniausiai reakcija šokiniame organe psireiškia po 30 min. – 2 val., tačiau ji gali būti pastebėta po 4-6-8 val. Dėl to ligonis atidžiai apžiūrimas kas 2 val. Atsakomoji reakcija šokiniame organe gali būti labai įvairi. Sergantiems atopiniu dermatitu gali atsirasti odos hiperemija, stiprus niežulys, išbėrimas, šlapiavimas. Alerginio rinito atveju gali sustiprėti nosies užgulimas, rinorėja, čiaudėjimas. Bronchinės astmos atveju gali prasidėti priepuolinis kosulys, gerklės niežulys, dusulys, plaučiuose atsirasti sausų karkalų. Ligonis gali pradėti vemti, viduriuoti. Jei reakcijos nepastebimos, POM yra neigiamas, o bandytas produktas paliekamas ligonio meniu. Jei reakcija stipriai išreikšta, POM yra teigiamas, produktas netinka ligonio meniu 3-4 mėnesius. Jei produktas sukėlė stiprią reakciją (šlapiavimą), kitą dieną darome pertrauką mėginiams, kol procesas aprims. Kartais įvertinti POM yra sunku (negalime pasakyti, jog jokios reakcijos šokiniame organe nėra). Tokiu atveju POM yra abejotinas, ir bandomąjį produktą po kelių dienų pakartotinai bandome arba leidžiame ligoniui valgyti kas ketvirtą dieną. Taigi, priklausomai nuo suvalgyto produkto sukeltos reakcijos POM vertinamas teigiamai, neigiamai ar abejotinai.

Esant labai stipriai reakcijai skiriama valomoji klizma ir keletą dienų pravedama simptominė terapija. Tuo metu pacientui skiriami tik gerai toleruojami produktai.

Viengubo POM atlikimas

  • Iš anamnezės išsiaiškinti maisto kiekį, sukeliantį ligos požymius, bei po kiek laiko šie simptomai atsiranda. Pagal šiuos duomenis sudaryti POM atlikimo planą.
  • Tyrimo pradžioje duoti ligoniui pusę maisto kiekio, galinčio sukelti ligos simptomus. Labai svarbu pradėti tyrimą su pakankamai mažu maisto kiekiu, kad išvengti sunkių šalutinių reakcijų.
  • Po to dvigubinti maisto kiekį, skiriant jo šiek tiek ilgesniais intervalais, nei tikimasi, kad atsiras ligos požymiai.
  • Jei reikia ištirti ligonį su daugeliu maisto produktų, reikalingo maisto kieko duoti du ar tris kartus per dieną.
  • POM metu gali reikėti duoti placebo (iki trijų kartų), jei subjektyvūs simptomai atsiranda po kelių valandų.
  • Ligonis arba šalia esantis asmuo turi žymėti simptomus atskirame lape.
  • Jei suvartojus 8-10 g sauso maisto dvigubai aklino tyrimo metu POM yra neigiamas, rekomenduojama atlikti atvirą POM, duodant įprastai paruošto maisto. Tokiu būdu patvirtinama, kad tikrai nėra reakcijos.

POM metu skiriamo maisto kiekio pavyzdžiai

Maistas Natūralus (g) Išdžiovintas (g) Kiekis/kapsulėje (g )
Kiaušinis 2,36 0,59 0,59
Pienas 6 (ml) 0,61 0,61
Žemės riešutai 1,83 0,44 0,44
Kviečiai 0,90 0,90 0,90
Soja 2,83 0,68 0,68
Kukurūzai 8,25 0,66 0,66
Jautiena 4,10 0,57 0,57
Krevetės 3,28 0,59 0,59

 

Provokacinis akių junginės mėginys

Įtariant alerginį konjunktivitą, remisijos metu į akių junginės maišelį įlašinama alergeno. Po 10-15 minučių vertinami subjektyvūs požymiai, apžiūrima junginė. Šis mėginys retai naudojamas alergijos diagnostikai. Dažniau šie mėginiai atliekami moksliniu tikslu. Nėra sutarimo dėl alergenų koncentracijų, naudojamų šio mėginio atlikimui.